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东方教育“五·一” 双语体验营 营员报 名表
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所在地市： 填表日期： 年 月 日 |
姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照 片 |
民 族 |
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体重 |
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身 高 |
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学 校 名 称 |
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所 在 班 级 |
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爱好与特长 |
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能表演的节目 |
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父 亲 |
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工作单位 |
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联系电话（ + 区号） |
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母 亲 |
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家 庭 地 址 |
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E-mail |
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邮 编 |
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电话 |
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监护人 |
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紧急情况联系人 |
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电话 |
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关 系 |
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有 何 病 史 |
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目前身体
健康状况 |
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有何食物禁忌 |
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药物过敏史及常规用药 |
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参 加 本 营
主 要 目 的 |
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最 希 望 开
展 的 活 动 |
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家 长
意 见 建 议 |
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备 注 |
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我保证以上所填些的内容真实。
（如果由于家长隐瞒孩子的既往病史造成的意外事故均由家长负责。）
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学生家长签名： |
学生签名： |
日 期： |
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